Colorado updates crisis standards for care to reflect resource scarcity in growing COVID-19 crisis

Colorado officials on Sunday updated the crisis standards for care on how the medical community should allocate increasingly scarce resources in the growing COVID-19 crisis. Here’s the press release from the state in both English and Spanish:

Today the Governor’s Expert Emergency Epidemic Response Committee voted to update the crisis standards of care guidelines to take into consideration the challenges presented by COVID-19.

Crisis standards of care are recommendations for how the medical community should allocate scarce resources, such as ventilators and intensive care unit beds, in the extreme case when patient needs exceed available resources. In dire circumstances where resources become limited, the Governor or a designated public health official may declare a Public Health Emergency within which crisis standards of care are authorized, sanctioning the provision of medical care at levels of quality that would otherwise be significantly less than optimal.

“The state has been working hard to avoid having to use these standards,” said Dr. Eric France, chief medical officer at the Colorado Department of Public Health and Environment. “We’re working with the hospitals to increase the number of ICU beds and ventilators to try and meet the anticipated demand. We need everyone’s help to slow the spread of the virus by following public health orders, to reduce the likelihood of putting these standards into practice.” 

Colorado developed crisis standards of care recommendations in 2018, but they are not specific to the challenges presented by COVID-19. A recent American Hospital Association webinar on COVID-19 projected that 5% of COVID-19 patients would be hospitalized, 40% of those would be admitted to the ICU, and 50% of the ICU admissions would require a ventilator. The majority of patients with COVID-19 who experience respiratory failure require mechanical ventilation for more than 12 days. 

“We hope to never get to a point where the Colorado health care system is so stretched that it does not have adequate resources,” said Dr. Stephen Cantrill, Denver Health emergency physician who served in the group of experts who developed the recommendations. “We never want to have to resort to crisis standards of care. But we’ve worked with experts and received community feedback to develop recommendations that we believe are equitable and ethical in case we do have to put them into effect.”

A group of experts have been working to update these standards in the event that they need to be activated in Colorado during the COVID-19 pandemic. Several sub-groups reviewed the content, and community feedback and engagement were used throughout the process to update these recommendations. 

Details about the updated crisis standards of care include:

• A triage team should consist of:

1) an expert on ethics or palliative care

2) an attending physician familiar with critical care (e.g. hospitalist or critical care physician)

3) a representative of nursing staff

4) a representative of the hospital’s leadership. 

• The primary medical team caring for a patient SHOULD NOT be involved in crisis triage decision-making for their own patient. Each institution should create a crisis triage team that is objective and removed from the patient. 
• Triage teams SHOULD NOT base decisions on factors clinically or ethically irrelevant to the triage process, for example:
  • race
  • ethnicity
  • ability to pay
  • disability status
  • national origin
  • primary language
  • immigration status
  • sexual orientation
  • gender identity
  • HIV status
  • religion
  • veteran status
  • “VIP” status
  • criminal history
• When personal protective equipment (PPE) is scarce, health care providers may extend the use of or reuse some PPE, or may use alternate equipment to provide some protection from disease transmission.
• Each hospital should have a crisis triage team that will be activated in a crisis when a hospital approaches its minimal operating capacity for resources like ventilators. The triage team should use a tiered approach for allocation/re-allocation of scarce resources like ventilators. In the event of a tie within a tier, the triage team should move to the next tier of considerations.
  • Tier 1: A scoring system based on a combination of acuity or severity of acute illness (the likelihood of surviving weeks) and morbidity, or measures of chronic illness (the likelihood of surviving months to years).
  • Tier 2: Pediatric patients, health care workers and first responders.
  • Tier 3: Special considerations (pregnancy, life-years saved, sole caregivers).
  • Tier 4: Random allocation.

The state health department recommends that everyone has an advanced directive that is shared with their loved ones. An advanced directive, also called a “living will,” can name a health care power of attorney and outlines what kind of medical interventions a person wants and doesn’t want. It is the best way to take control and ensure your wishes are carried out should you be unable to communicate them to a doctor.  

The workgroup aligned Colorado’s guidelines with the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine’s Rapid Expert Consultation on Crisis Standards of Care for the COVID-19 Pandemic, which was published in March 2020.

A fact sheet about the crisis standards of care for hospitals for the COVID-19 pandemic are linked here. The crisis standards of care documents are available here.

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Funcionarios estatales actualizan los estándares de cuidados durante una crisis debido al COVID-19

Denver (5 de abril): Hoy, el Comité de Expertos de Respuesta a la Emergencia Epidémica de Gobernador Polis votó para actualizar las directrices de estándares de cuidados durante una crisis para tomar bajo consideración los desafíos presentados por el COVID-19.

Los “estándares de cuidados durante una crisis” (criterios de triaje durante una crisis) son recomendaciones sobre cómo la comunidad médica debería asignar recursos escasos, como respiradores y camas en unidades de cuidados intensivos, en casos extremos cuando las necesidades de los pacientes exceden los recursos disponibles. En extremas circunstancias donde estén limitados los recursos, el Gobernador o un funcionario designado de salud pública puede declarar una Emergencia de Salud Pública, dentro de la cual estarán autorizados los estándares de cuidados durante una crisis, lo que permite la entrega de servicios de atención médica a niveles de calidad que, de otro modo, serían significativamente inferior a lo óptimo.

“El estado se ha esforzado por evitar el uso de estos estándares”, indicó Dr. Eric France, Director de Medicina del Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado. “Estamos trabajando con los hospitales para incrementar el número de camas disponibles en las Unidades de Cuidados Intensivos y de respiradores para tratar de cumplir con la demanda anticipada. Necesitamos la ayuda de todas las personas para desacelerar la propagación del virus mediante el cumplimiento de estas órdenes de salud pública, para así reducir la probabilidad de poner estos estándares en práctica”.  

El estado de Colorado desarrolló recomendaciones para los estándares de cuidados durante una crisis en el año 2018, sin embargo, no están específicamente desarrollados para los desafíos presentados por el COVID-19. Un seminario web de la Asociación Americana de Hospitales sobre el COVID-19 pronosticó que un 5% de los pacientes con el COVID-19 serán hospitalizados, y que un 40% de esos pacientes serán admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos, además pronosticó que un 50% de las admisiones a las Unidades de Cuidados Intensivos requerirán un respirador. 

“Esperamos nunca llegar a un punto en Colorado donde el sistema de atención médica esté tan limitado que no se tengan los recursos adecuados”, indicó Dr. Stephen Cantrill, médico de emergencias en Denver Health, quien fue parte del grupo de expertos que desarrolló las recomendaciones. “Nunca queremos vernos obligados a recurrir a los estándares de cuidado durante una crisis. Sin embargo, hemos trabajado con expertos y hemos recibido retroalimentación comunitaria para desarrollar recomendaciones que creemos que son equitativas y éticas en caso de que tengamos que aplicarlas”.  

Un grupo de expertos ha trabajado para actualizar estos estándares en el caso de que tengan que ser activados en Colorado durante la pandemia del COVID-19. Varios subgrupos revisaron el documento y se utilizó la retroalimentación y participación comunitaria durante todo el proceso para actualizar las recomendaciones.

A continuación, se encuentran algunos detalles sobre los estándares actualizados de cuidados durante una crisis:  

●      Un equipo de triaje debería estar compuesto de:

1)    Un experto de ética o cuidados paliativos

2)    Un médico primario que esté familiarizado con la atención crítica (ej. médico hospitalista o de atención crítica)

3)    Un representante del personal de enfermería

4)    Un representante de la administración del hospital

●      El equipo primario de atención médica de un paciente NO DEBERÍA participar en la toma de decisiones de triaje en crisis si se trata de su propio paciente. Cada institución debería desarrollar un equipo de triaje de crisis que sea imparcial y que esté apartado del paciente. 

●      Los equipos de triaje NO DEBERÍAN basar sus decisiones en factores que sean clínica o éticamente irrelevantes al proceso de triaje, por ejemplo:

○     Raza

○     Etnia

○     Capacidad de pagar

○     Estatus de discapacitado

○     Origen nacional

○     Idioma principal

○     Estatus migratorio

○     Orientación sexual

○     Identidad de género

○     Condición de VIH

○     Religión

○      Estatus de veterano

○      Estatus de privilegio

○      Antecedentes penales 

 ●      Cuando exista la escasez de equipos de protección personal (EPP), los proveedores de atención médica pueden extender el uso o la reutilización de algunos EPP, o pueden utilizar equipos alternativos para proveer cierto nivel de protección de la transmisión de la enfermedad. 

●   Cada hospital debería contar con un equipo de triaje de crisis, que será activado durante una crisis, cuando un hospital esté llegando a su capacidad operacional mínima en relación con recursos como respiradores. El equipo de triaje debería utilizar un enfoque escalonado para la asignación y la reasignación de recursos escasos como respiradores. En el evento de una calificación igualitaria dentro de uno de los niveles, el equipo de triaje debe pasar al próximo nivel de consideraciones. 

○      Nivel 1: un sistema de calificación basado en la combinación de la agudeza o gravedad de la enfermedad aguda (la probabilidad de sobrevivir por semanas) y la morbilidad, o las medidas de enfermedades crónicas (la probabilidad de sobrevivir por meses o años)

○      Nivel 2: pacientes pediátricos, personal de atención médica y primeros respondientes

○      Nivel 3: consideraciones especiales (embarazo, vida o años salvados, única persona responsable de un menor)

○      Nivel 4: asignación aleatoria

El departamento estatal de la salud recomienda que todas las personas tengan una directiva anticipada que deben compartir con sus seres queridos. Una directiva anticipada, también conocida como un testamento vital, puede nombrar la asignación de un poder notarial de atención médica y define los tipos de intervenciones médicas que una persona desea o no desea. Es la mejor manera de tomar control y garantizar que sus deseos sean cumplidos si usted no los puede comunicar a un médico.

El grupo de trabajo alineó las directrices de Colorado en base a la publicación Consultación Rápida de Expertos sobre los Criterios de Triaje durante una Crisis para la Pandemia del COVID-19 de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, la cual se publicó en marzo de 2020. 

Se puede encontrar un enlace a una hoja informativa sobre los estándares de cuidado durante una crisis para hospitales debido al COVID-19 aquí. El documento final de estándares de cuidado durante una crisis estará disponible aquí más tarde hoy.

Manténgase actualizado visitando el sitio covid.19.colorado.gov.